Impact of the 2009 Influenza Pandemic on Pneumococcal Pneumonia Hospitalizations in the United States
DM Weinberger, L Simonsen, R Jordan, C Steiner, M Miller, and C Viboud
Los males y las enfermedades suelen ir juntos, no pocas veces, para desgracia de los enfermos desafortunados y para nuestra carga asistencial, que se complica y crece desmesuradamente. Esto lo hemos visto y vivido con la epidemia de gripe A/H1N1 en los últimos dos años previos, puesto que, de momento, esta campaña se está comportando con mucho menor rigor. Gripe trajo más neumococo. Y lo visto y vivido por otros, los norteamericanos, ahora lo publican. Siempre adelantados, o adelantándose. Ya lo sabemos, la gripe y el neumococo son los dos patógenos respiratorios más importantes hoy en día. Pero otros estudios han documentado que el virus influenza puede interaccionar con otros patógenos bacterianos no neumocócicos, como especies de estreptococos (Streptococcus pyogenes), de estafilococos (Staphylococcus aureus) y Haemophilus influenzae, asociándose con la neumonía gripal. Sin embargo, desde una perspectiva de la salud pública, aparte de actuar sinérgicamente causando enfermedad y muerte, gripe y neumococo comparten una característica muy importante: se dispone de vacunas efectivas frente a ambos patógenos. Y por ello, mucha de la carga de enfermedad asociada con ambos es prevenible mediante vacunas. Por consiguiente, la vacunación rutinaria de la población a riesgo de enfermedad neumocócica invasiva con las vacunas conjugadas y la vacunación estacional frente a la gripe deberían superar las actuales tasas subóptimas de uso en la comunidad y en el hospital, y cumplirse las recomendaciones generales aportadas por los organismos nacionales competentes y por las sociedades científicas. Puesto que las infecciones gripales facilitan la aparición de neumonía neumocócica, los esfuerzos para aumentar la implementación y cumplimiento de vacuna contra la gripe podrían ayudar a prevenir la morbilidad y mortalidad retardada, a causa sobre todo de serotipos no vacunales de neumococo.
Evaluation of «Candida score» in critically ill patients: a prospective multicenter, observational, cohort study
G Leroy, F Lambiotte, D Thevenin, C Lemaire, E Parmentier, P Devos and O Leroy
Apreciable validación del “Candida score”, creado originariamente por nuestros compatriotas intensivistas españoles, en este estudio realizado por parte de un grupo francés con casi un centenar de pacientes. Se trata de un estudio de cohortes, prospectivo, observacional y multicéntrico, reciente en el tiempo, que permite comprobar lo que ya sabíamos, o intuíamos: El valor del “Candida score” en poder predecir, o mejor descartar, el mayor o menor riesgo de los pacientes críticos a padecer una candidiasis invasiva o una candidemia. Como herramienta se confirma su utilidad para poder seleccionar, esta vez en pacientes críticos en situación de sepsis nosocomial grave o de shock séptico, a aquellos que podrían beneficiarse de un tratamiento antifúngico más precoz (con puntuación > 3) de aquellos con alta improbabilidad de padecer candidiasis invasiva. Recordemos que este score se caracteriza sobre todo por su alto valor predictivo negativo, y que ha sido estudiado frente al índice de colonización y con el complemento de la determinación de B-D-glucano, e incluso actualmente en marcha con la prueba de anticuerpos anti-micelio (por parte de otros grupos españoles).
En este trabajo llama la atención la limitada escasez de pacientes críticos quirúrgicos complicados (< 43% de la población de estudio, abdominal solo el 16%), si bien este factor sí estuvo claramente evidenciado en los pacientes con puntuaciones del “Candida score” más altos (3, 4, 5), a diferencia del parámetro de colonización multifocal por Candida, escasamente frecuente en esta serie y poco representado en las puntuaciones más altas del score. Probablemente, este score, en este tipo de estudios como el aquí comentado, con una casuística de población limitada, no puede ser capaz de demostrar influencia sobre la mortalidad de los pacientes críticos, por mucho que prediga, afine o anticipe el tratamiento antifúngico precoz. Es más, tampoco se llega a observar una estrecha correlación significativa entre el valor (alto) del “Candida score” y la puntuación alcanzada en los clásicos scores de severidad (SAPS, SOFA) utilizados en las unidades de pacientes críticos. Ello viene aún más gravado porque en este estudio sólo se documentaron 5 infecciones invasivas por Candida (5.3%), y de ellas, sólo una candidemia.
Three Months of Rifapentine and Isoniazid for Latent Tuberculosis Infection
TR Sterling, ME Villarino, AS Borisov, N Shang, F Gordin,E Bliven-Sizemore, J Hackman,C Dukes Hamilton,D Menzies,A Kerrigan, SE Weis, M Weiner, D Wing, MB Conde,L Bozeman, R Horsburgh, and RE Chaisson, for the TB Trials Consortium PREVENT TB Study Team
Con un tercio de la población mundial infectada por Mycobacterium tuberculosis, la enfermedad tuberculosa se proclama como una de las tres primeras causas de muerte de origen infeccioso en nuestro mundo actualmente, por lo que cualquier esfuerzo para mejorar el control y allanar el camino hacia su erradicación debe ser bienvenido. El tratamiento eficaz de las formas de infección tuberculosa latente (ITL), no activas y no contagiosas, es uno de los medios para disminuir el tamaño de la gigantesca porción sumergida del “iceberg” de la tuberculosis que no siempre se divisa. La estrategia debe ser global, y ningún fármaco antituberculoso o esquema de fármacos es milagroso si detrás no existe una política sanitaria favorecedora del diagnóstico precoz de la ITL y de los casos activos de enfermedad tuberculosa, de los métodos de aislamiento, de la mejora en la adherencia y cumplimiento, de la prevención de la multirresistencia y de la superación en el “factor solomillo”, es decir de la ganancia en elementos sociales y económicos que permitan disminuir la carga negativa del hambre, las guerras, el hacinamiento, la marginación y el propio peso del VIH-SIDA sobre la propia tuberculosis. En esta línea, la mejora en la adherencia y cumplimiento de los esquemas de tratamiento de la ITL, así como la elevación de las tasas de eficacia y disminución de los porcentajes de toxicidad, son una de las piedras angulares en este problema. A la espera de que se produzca la llegada de vacunas inmunoestimulantes que permitan reducir el tiempo de tratamiento de la ITL con isoniazida a solo 2-3 meses, como podría ser el caso de la vacuna RUTI de nuestro valiente y emprendedor compañero, el Dr. Pere Joan Cardona (Badalona), estos esquemas alternativos, como el presentado en este estudio con rifapentina más isoniazida por parte del consorcio de ensayos de tuberculosis PREVENT TB y avalado por los CDC, pueden fundamentar opciones inteligentes de manejo de la ITL. Esta pauta de administración una vez a la semana de toda la dosis de rifapentina e isoniazida, supervisada directamente en su cumplimeinto y tolerancia, durante 3 meses llega a demostrar ser tan efectiva en la prevención del desarrollo de tuberculosis activa como la clásica pauta de autoadministración de isoniazida a 9 meses, con mejores porcentajes de llegar a completar todo el tratamiento y tasas mucho más bajas de hepatotoxicidad.
No obstante, el estudio tiene limitaciones debido a que el margen de no inferioridad (0.75%) fue bastante alto, comparado con la tasa de eventos en los dos grupos de estudio. Además, los bajos porcentajes de infección por VIH entre los pacientes incluidos impide la oportunidad de evaluar el efecto de la enfermedad sobre los dos regímenes de tratamiento de la ITL. Cabe tener en cuenta que los niños y adolescentes fueron excluidos del estudio y que éste fue realizado en países con baja incidencia de tuberculosis, por lo que no sabemos, por el momento, si los resultados son exportables en mayor o menor beneficio de salud a las áreas del planeta con más alta incidencia. En nuestro medio, tal vez se pudiera plantear un esquema parecido con rifampicina o rifabutina más isoniazida, dada la dificultad para conseguir rifapentina.
En cualquier caso, cumplamos y colaboremos con los objetivos de como rezaban algunos de los lemas del Día Internacional de la Tuberculosis en los últimos años (STOP-TB): “Si hay Tuberculosis aquí, la hay en otras partes” y “Tú también puedes parar la Tuberculosis, comienza ahora”.
Cytokine Gene Polymorphisms and the Outcome of Invasive Candidiasis: A Prospective Cohort
MD Johnson, TS Plantinga, E van de Vosse, DR Velez Edwards, PB Smith, BD Alexander, JC Yang, D Kremer, GM Laird, M Oosting, LA Joosten, JW van der Meer, JT van Dissel, TJ Walsh, JR Perfect, BJ Kullberg, WK Scott, MG Netea
Impresionante estudio firmado por muchos de los grandes del mundo micológico, liderados por el grupo holandés del Centro Médico St. Radboud de la Universidad de Nijmegen, en el que se trata de conocer si estamos ya no sólo predispuestos sino al menos predestinados a padecer una infección invasora por Candida, debida a nuestra particular carga genética y su variabilidad, con la que ya nacemos. Estas diferencias genéticas entre individuos podrían mediatizar las respuestas inmunes innatas a través del lenguaje de las citoquinas y, con ello, cambiar el resultado de padecer una determinada infección por levaduras en este caso. Sin embargo, esta coctelería refinada de polimorfismos y de citoquinas no siempre parte de hipótesis de búsqueda estructuradas para establecer correlaciones planificadas, sino que se comunican resultados fruto del “agítese y remuévase”, un tanto al azar, y luego ya veremos cómo y con qué se pueden establecer asociaciones intrigantes o interesantes, aunque no sepamos si conllevan una franca trascendencia y relevancia clínica. Algo así parece suceder en este estudio, no por ello menos laborioso y costoso. Los autores observan que ninguno de sus polimorfismos de citoquinas o de receptor estudiados (6 genes de IFNG, IL10, IL12B, IL18, IL1β, IL8 e IL12RB1) se asoció con una susceptibilidad especial a padecer candidemia. Pero en el subestudio de candidemia persistente, que sólo suponía el 13% de los casos (eso sí, de 338 candidemias incluidas en el estudio), se mostró una asociación significativa de ésta con los polimorfismos de la IL10 y de la IL12B, aparte de con la nutrición parenteral total y de la dependencia de diálisis por insuficiencia renal crónica en estadios avanzados. Es curioso que la no retirada del catéter vascular o su demora en hacerlo no se relacionara como factor en la fungemia persistente, y tampoco el tratamiento antifúngico inapropiado o la presencia de determinadas especies resistentes (la mayoría de ellas a azoles), como en otros estudios se ha demostrado. No obstante, estudios “in vitro” si encontraron anteriormente que la producción de IL10 y de interferón gamma estaba influenciada por estos mismos polimorfismos y que las concentraciones más bajas de estas sustancias proinflamatorias ocurrían en pacientes con candidemia persistente. A partir de aquí, los autores concluyen que estos hallazgos pueden arrojar luz en mejorar las estrategias de manejo dirigido futuro en pacientes con candidemia, si bien mi punto de vista es que aún queda mucho camino por recorrer y bastante azar metodológico y de resultados por desbrozar.
Systemic Dissemination of Clostridium difficile Toxins A and B Is Associated With Severe, Fatal Disease in Animal Models
J Steele, K Chen, X Sun, Y Zhang, H Wang, S Tzipori, and H Feng
Interesante modelo animal de experimentación así como de propuesta patogénica planteada por estos investigadores chinos en colaboración con la prestigiosa Universidad de Tufts (Massachusetts), en relación con el estado tóxico del huésped capaz de ser causado por la diseminación sistémica de las toxinas A y B de Clostridium difficile. La infección por esta bacteria, cada vez más protagonista en muchos centros hospitalarios de nuestro país, puede dar lugar a un compromiso sistémico de mayor gravedad para el huésped, el cual parece mediado por la liberación de citoquinas proinflamatorias, más elevadas ante la exposición a la presencia circulante de ambas toxinas de C. difficile en suero y otros líquidos corporales, al menos en los animales infectados de este estudio. Con ello, se abre la puerta de la generación de de vacunas toxoides o de pools de anticuerpos neutralizantes específicos y dirigidos (hiperinmunoglobulinas, o anticuerpos monoclonales), que podrían bloquear ambas toxinas con el fin de atenuar, proteger o evitar el desarrollo de formas sistémicas de enfermedad por C. difficile
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Long-term efficacy of darunavir/ritonavir monotherapy in patients with HIV-1 viral suppression: week 96 results from the MONOI ANRS 136 study
MA Valantin, S Lambert-Niclot, P Flandre, L Morand-Joubert, A Cabiè, JL Meynard, D Ponscarme, F Ajana, L Slama, A Curjol, L Cuzin, L Schneider, AM Taburet, AG Marcelin, C Katlama, and on behalf of the MONOI ANRS 136 Study Group
La estrategia de monoterapia antirretroviral con fármacos Inhibidores de Proteasas (IP) en el tratamiento de la infección por VIH ha venido sustanciándose y consolidándose desde el estudio OK (Only Kaletra) que promovieron y desarrollaron en todas sus facetas (de eficacia, tolerancia, de rescate ante rebrote viral, farmacoeconómicas) investigadores españoles capitaneados por el Dr. JR Arribas. Con la monoterapia mediante lopinavir/ritonavir (Kaletra) ya se observó una eficacia clínica importante con porcentajes elevados de carga viral indetectable a las 48 y posteriormente 96 semanas de seguimiento. Un relevante hecho era que aquellos pacientes traspasados a monoterapia con IP que tras un tiempo de observación volvían a repuntar la carga viral del VIH no almacenaban mutaciones de resistencia relevantes a IP y conseguían controlar la carga viral alcanzando de nuevo valores de indetectabilidad (< 50 copias/ml; hoy incluso < 20 copias/ml) una vez reinstaurado el tratamiento triple completo, normalmente adicionando el núcleo de fármacos inhibidores nucleosídicos de la transcriptasa inversa. Estos estudios de monoterapia de mediados de la primera década del siglo se ven ahora continuados en la siguiente con el fármaco del momento, el otro IP de moda por muchas razones inherentes a la molécula y a los estudios que lo avalan: el Darunavir. Entre ellos, este MONOI (ANRS 136) a 96 semanas demuestra la capacidad de Darunavir (potenciado con ritonavir) en mantener un control sostenido de la carga viral de VIH, con indetectabilidad del 88% al final del periodo de estudio, en los 106 pacientes que alcanzaron este plazo de tiempo frente al grupo de 105 que se mantuvo con triple terapia estándar (que incluía obviamente darunavir/ritonavir) desde el inicio.
En momentos como éste en que la grave crisis económica afecta a todos los niveles y los mandatarios se han empecinado en ensañarse especialmente con la sanidad, estableciendo en algunas ocasiones recortes asistenciales y dinerarios más allá de la razón y de la ética, una estrategia de simplificación y paso a monoterapia con IP en el tratamiento antirretroviral, en pacientes que han consolidado un periodo sustancial de supresión viral (6-12 meses según opiniones), podría permitir un ahorro significativo y un mejor control del gasto en fármacos antirretrovirales, así como reducir la posible toxicidad a medio y largo plazo de los análogos de nucleósidos/nucleótidos.
Comparison of anidulafungin’s and fluconazole’s in vivo activity in neutropenic and non-neutropenic models of invasive candidiasis
NP Wiederhold, LK Najvar,R Bocanegra, WR Kirkpatrick,TF Patterson
Sugestiva investigación del grupo de San Antonio (Texas) en uno de sus consolidados modelos animales de experimentación (en este caso doble, con ratones neutropénicos y no neutropénicos) para el estudio del comportamiento de los antifúngicos “in vivo”. Vienen a probar en el modelo animal lo que en cierta manera ya observamos en el ensayo clínico de tratamiento de la candidemia/candidiasis invasora con anidulafungina vs fluconazol que ya publicó A. Reboli en el NEJM. En aquel estudio comparativo, aleatorizado y multicéntrico se observó que anidulafungina no solo era igual de eficaz que fluconazol en el tratamiento de estas entidades causadas por levaduras del género Candida, sino que en el juego de los números y la estadística parecía incluso mejorar la supervivencia, al menos a corto-medio plazo. En este esforzado trabajo de laboratorio al menos eso parece corroborarse en el modelo del animal inmunocompetente no neutropénico, en el que anidulafungina mejora la supervivencia de la población tratada frente a fluconazol y los controles, observando reducciones llamativas del marcador biológico elegido, el B-D-Glucano, así como de la carga fúngica. Sin embargo, el comportamiento no es igual ni se puede trasladar al animal o huésped inmunosuprimido, con neutropenia provocada, en el que si bien las dosis altas tanto de anidulafungina como fluconazol consiguieron mejorar la supervivencia y disminuir la carga fúngica, no se establecieron diferencias llamativas entre ambos antifúngicos, y la actividad de la candina se vio atenuada en este último modelo. Todo ello, aparte de probar que la eficacia de las candinas en el ser vivo podría ser dependiente del estado inmunitario del huésped, viene a alertarnos de que la estrategia de dosis más altas de candinas no implicaría necesariamente mejor tasa de respuesta o resultados en todos los tipos de candidemia, si no se consigue de alguna forma la inmunoestimulación o la recuperación inmunológica necesaria como complemento, aparte de invocar la posibilidad de un “efecto paradójico” de consecuencias tal vez deletéreas por la exposición a dosis superiores de esta familia de antifúngicos.
Actinobaculum schaalii – invasive pathogen or innocent bystander?. A retrospective observational study
S Tschudin-Sutter, R Frei, M Weisser, D Goldenberger, and AF Widmer
¡! Atención, atención ¡!. Aviso a navegantes, especialmente microbiólogos y algunos clínicos. ¿Cuántos aislamientos sin identificar, perdidos o valorados como contaminantes de este relativamente nuevo patógeno –Actinobaculum schaalii- se nos pueden haber pasado en algunas muestras de pacientes, especialmente de orina?. Los autores de este grupo suizo de Basel ofrecen la que debe ser la serie más larga de aislamientos con valor clínico de este cocobacilo Gram positivo anaerobio facultativo de lento crecimiento y algo exigente, que puede quedar oculto, cubierto o artefactado por otras bacterias en crecimientos polimicrobianos, o bien por incubación insuficiente o en atmósferas no favorables. De otras series sabemos que, pese a su rareza e infrecuencia, suele causar infecciones del tracto nefrourológico o genitourinario de pacientes con anomalías estructurales u orgánicas en estas vías o parénquimas del sistema excretor, especialmente en enfermos con edad avanzada y en otros con insuficiencia renal crónica. También han sido bien descritas bacteriemias y sepsis, de foco conocido o no, a veces relacionadas con abscesos profundos. Observamos que los autores comunican una serie de 40 aislamientos en 11 años, lo que da una idea relativa de la dimensión del problema, que obviamente se nos antoja tal vez algo infraestimada por lo ya comentado, sobre todo si se evalúa el papel de A. schaalii como el de un espectador inocente y no como un verdadero patógeno. Por ello, esta bacteria corineforme no puede ser infradiagnosticada o maldiagnosticada al interpretarse su hallazgo como un colonizador irrelevante. Clínicos y microbiólogos deberían saber o recordar que su presencia en urinocultivos asocia generalmente una leucocituria franca, pero la prueba de nitritos es negativa en la orina. Su aislamiento, identificación y relevancia correctos son esenciales, dado que es necesario iniciar o adaptar un tratamiento antimicrobiano apropiado a la especial sensibilidad que exhibe A. schaalii a los antibióticos, siendo muchas veces resistente a los agentes utilizados comúnmente en las infecciones del tracto urinario (como quinolonas o cotrimoxazol). ¿Para cuándo una serie similar que resuma la experiencia clínica y microbiológica de autores nacionales?. Probablemente pronto.
Using antibiotics responsibly: right drug, right time, right dose, right duration
M Dryden, AP. Johnson, D Ashiru-Oredope and M Sharland
Toda persona que trabaje en atención primaria o en medio hospitalario y pueda prescribir antibióticos en alguna ocasión, debería leer este sencillo artículo, breve, pero de una densidad y contundencia aplastantes por su lógica y sentido común. Hacer mejor lo que hacemos todos los días. Recientemente, el 18 de noviembre, se ha celebrado el Día Europeo para la Concienciación en el Buen Uso de los Antimicrobianos, y la selección de esta revisión editorial, a manera de “Manifesto” o planteamiento posicional, es un recordatorio y homenaje a los mensajes útiles y prácticos que se han ido desgranando antes, durante y después de este día en muy diversos países de esta maltrecha y endeudada Comunidad Económica Europea. Recordemos cuál es el panorama dificultoso de resistencias en Grampositivos (SARM, EVR) y el aterrador y borrascoso escenario en Gramnegativos, donde prácticamente no nos quedan antibióticos frente a algunas cepas de Pseudomonas resistentes a carbapenemas, Acinetobacter baumannii pan-resistentes, KPCs, etc. Estamos perdiendo hasta los aminoglucósidos, la colistina, y lo que hemos recuperado del arsenal terapéutico del pasado o del olvido. Y, por el contrario, no hay casi investigación floreciente y definida en nuevos antibióticos, es costosa, larga, y no se ven en el horizonte suficientes nuevas moléculas que permitan iluminar y mejorar el paisaje oscurecido, a diferencia del mundo productivo en antivirales y antifúngicos. No parecen rentables los antibacterianos para la Industria Farmacéutica ni para los Organismos Públicos. En fin, ante esta sequía en el “pipeline”, bien podemos aplicar con juicio el lema y criterio del artículo: “Start Smart – Then Focus”. No tienen desperdicio las tablas y listados incluidos en estas sencillas páginas del JAC,…¡¡ y están en abierto !!. .
Programas de optimización de uso de antimicrobianos (PROA) en hospitales españoles: documento de consenso GEIH-SEIMC, SEFH y SEMPSPH
J Rodríguez-Baño, JR Paño-Pardo, L Alvarez-Rocha, A Asensio, E Calbo, E Cercenado, JM Cisneros, J Cobo,O Delgado,J Garnacho-Montero,S Grau, JP Horcajada, A Hornero, J Murillas-Angoiti, A Oliver, B Padilla, J Pasquau, M Pujol, P Ruiz-Garbajosa, R San Juan R, R Sierra
Siguiendo la campaña del artículo anterior comentado (JAC) y su línea argumental en defensa del uso racional y apropiado de los antimicrobianos, entra en perfecta sintonía un documento de consenso con extraordinario valor creado por compañeros nuestros españoles pertenecientes a grupos de estudio de sociedades científicas prestigiosas y muy emprendedoras (GEIH-SEIMC, SEFH y SEMPSPH). Este es un ejemplo de trabajo en equipo, de solvencia y de tolerancia, a la hora de consensuar soluciones y actuaciones ante un problema tan importante como es el mal uso de los antibióticos o la prescripción inapropiada de los mismos en un panorama de resistencias devastador y complicado. El artículo establece unas directrices que intentar servir de guía útil para un empleo más optimizado de los antimicrobianos en el día a día del quehacer hospitalario, pero muchas de sus ejemplarizantes normas o consejos sirven también para el entorno de la atención primaria. La idea del proyecto y su germen primigenio han nacido de esas mentes brillantes y generosas que tanto nos honran con su creatividad y esfuerzo: Jesús Rodriguez-Baño y José Ramón Pardo. Vaya para ellos y para todo el panel nuestro sincero agradecimiento por entregarnos una voz y una melodía acordes y necesarias para los actuales tiempos que corren; ya sabeis,…son malos tiempos para la lírica.
Risk Factors, Clinical Features, and Outcomes of Toxoplasmosis in Solid-Organ Transplant Recipients: A Matched Case-Control Study
N Fernàndez-Sabé, C Cervera, MC Fariñas, M Bodro, P Muñoz, M Gurguí, J Torre-Cisneros, P Martín-Dávila, A Noblejas, O Len, A García-Reyne, JL Del Pozo, J Carratalà.
De nuevo, otra interesante contribución de gran parte de los compañeros pertenecientes al grupo español de estudio en infecciones de pacientes trasplantados (GESITRA) coordinados desde el IDIBELL del Hospital de Bellvitge. Al igual que han ido perfilando las características y la naturaleza, factores de riesgo, manifestaciones clínicas, pronóstico y tratamiento de otras infecciones menos habituales en pacientes con trasplante de órgano sólido (TOS), como listeriosis, zigomicosis, leishmaniasis, y otras, ahora le ha tocado el turno a la toxoplasmosis. No por menos infrecuente es menos importante en esta población de enfermos inmunodeprimidos tan peculiar y distinta. Superada la era pionera del SIDA y la infección por VIH, con la llegada del tratamiento antirretroviral (TAR), la toxoplasmosis pudo decaer, al menos en esas formas neurológicas de abscesos y lesiones ocupantes de espacio (LOE) cerebrales tan aparatosas y graves, y más raramente de las oftalmológicas o ganglionares. Con la llegada de pacientes oncohematológicos más complejos y cada vez más inmunosuprimidos, sobre todo en los sometidos a alo-TPH, y no digamos si padecen EICH con uso de corticoides y otros inmunosupresores, hemos observado casos de toxoplasmosis pulmonar y/o diseminada difíciles de diagnosticar, dramáticos y mortales. Hemos aprendido a incluir a Toxoplasma gondii entre las causas de fiebre prolongada que acaban en SDRA (con alta elevación de LDH > 1000) y/o en fracaso multiorgánico. Pues ahora, estos magníficos compañeros nos brindan la experiencia española de Toxoplasmosis en el TOS, describiendo las características clínicas, factores de riesgo y datos pronósticos y evolutivos de esta entidad en estos huéspedes, a través de 22 casos obtenidos en un estudio “macheado” de casos y controles (1:2) durante casi una década en poco más de una decena de hospitales. Llama la atención el elevado número de casos diagnosticados por seroconversión (17), teniendo en cuenta lo difícil que es interpretar las serologías post-trasplante en inmunodeprimidos (que pueden haber recibido transfusiones de sangre y/o inmunoglobulinas), y los pocos diagnosticados por estudios micro-anatomopatológicos o mediante PCR. Como cabía esperar la mayoría de los episodios fueron primoinfecciones (82%) y el principal factor de riesgo independiente (y único en este estudio) fue el “status” serológico negativo previamente al trasplante. Dada la alta tasa de formas diseminadas (23%) y de mortalidad cruda (14%) en pacientes sometidos a TOS en nuestro medio, aunque algo menores que en TPH, se impone la necesidad de un cribado serológico perfecto de donante y receptor, y de implantación de la profilaxis apropiada en los receptores seronegativos, los cuales deberían someterse a un cuidadoso seguimiento.
Early prosthetic joint infection: outcomes with debridement and implant retention followed by antibiotic therapy
J Cobo, L Garcia San Miguel, G Euba, D Rodríguez, JM García-Lechuz, M Riera, L Falgueras, J Palomino, N Benito, MD del Toro, C Pigrau y J Ariza.
Estos son los datos y las cifras actuales en nuestro entorno, si padeces una infección precoz de prótesis articular que intentas tratar con manejo conservador con el intento de salvar o mantener la artroplastia: 57% curación, 30% fracaso (y necesidad de retirar la prótesis) y 13% de infección persistente (que necesita de antibioterapia crónica supresora). Magnífico trabajo multicéntrico español, construido por los más entendidos y dedicados al campo de la infección osteoarticular y de prótesis ortopédica en nuestro país y donde el eje Madrid- Barcelona, Barcelona- Madrid, tan bien ha funcionado y tan buenos resultados nos ha permitido recibir y disfrutar. Es evidente que pueden haber diferencias de porcentajes de respuesta entre distintos centros participantes, y, de hecho, esta fue una de las variables seleccionadas en el análisis multivariante: uno de los hospitales tuvo peores resultados (80% de fracasos),…..aunque no diremos cual fue, por varias razones. En esta serie, el gran protagonista fue Staphylococcus aureus (casi el 40% de la etiología causante de la infección protésica), como no podía esperarse de otra manera, y la mayoría de las prótesis infectadas fueron de cadera (50%) y rodilla (38%). Aunque con esta estrategia de desbridamiento, lavado, retención del implante y manejo antibiótico apropiado y suficiente (eligiendo aquellos antimicrobianos más eficaces en cobertura, espectro, bactericidia, penetración tisular y en biofilms) se consigue curar a poco más de la mitad de los pacientes afectados, es esencial recordar la urgente necesidad de instaurar todas estas medidas lo más rápidamente posible, si queremos mejorar nuestros porcentajes de respuesta finales y permitir que nuestros pacientes puedan seguir apoyando la extremidad, y caminar sin dolor.
“Y que no se te olvide la PCR, la otra, la de siempre (proteína C reactiva)”.