II CURSO TEÓRICO-PRÁCTICO BÁSICO DE IDENTIFICACIÓN DE HONGOS FILAMENTOSOS ENERO 2019 MADRID

Fundación Micellium-Curso hongos filamentosos-AEM

La Fundación Micellium os informa del evento II CURSO TEÓRICO-PRÁCTICO BÁSICO DE IDENTIFICACIÓN DE HONGOS FILAMENTOSOS EN MADRID.

Las fechas del curso son del 21 al 23 de Enero la teoría en el Hospital Universitario La Paz y las prácticas en el Centro Nacional de Medicina Tropical.

En el siguiente enlace se puede acceder al formulario de inscripción.

Os esperamos!!

XIV CONGRESO NACIONAL DE MICOLOGÍA.

XIV-Congreso-Nacional-Micologia-Tarragona-AEM
Palacio de Congresos donde se celebra el evento en Tarragona.

El Congreso Nacional de Micología se ha celebrado los días 19, 20 y 21 de septiembre de 2018 en Tarragona, una ciudad que durante el Imperio romano fue una de las principales de Hispania.

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LAS PERLAS DEL OTOÑO

Impact of the 2009 Influenza Pandemic on Pneumococcal Pneumonia Hospitalizations in the United States
DM Weinberger, L Simonsen, R Jordan, C Steiner, M Miller, and C Viboud

Los males y las enfermedades suelen ir juntos, no pocas veces, para desgracia de los enfermos desafortunados y para nuestra carga asistencial, que se complica y crece desmesuradamente. Esto lo hemos visto y vivido con la epidemia de gripe A/H1N1 en los últimos dos años previos, puesto que, de momento, esta campaña se está comportando con mucho menor rigor. Gripe trajo más neumococo. Y lo visto y vivido por otros, los norteamericanos, ahora lo publican. Siempre adelantados, o adelantándose. Ya lo sabemos, la gripe y el neumococo son los dos patógenos respiratorios más importantes hoy en día. Pero otros estudios han documentado que el virus influenza puede interaccionar con otros patógenos bacterianos no neumocócicos, como especies de estreptococos (Streptococcus pyogenes), de estafilococos (Staphylococcus aureus) y Haemophilus influenzae, asociándose con la neumonía gripal. Sin embargo, desde una perspectiva de la salud pública, aparte de actuar sinérgicamente causando enfermedad y muerte, gripe y neumococo comparten una característica muy importante: se dispone de vacunas efectivas frente a ambos patógenos. Y por ello, mucha de la carga de enfermedad asociada con ambos es prevenible mediante vacunas. Por consiguiente, la vacunación rutinaria de la población a riesgo de enfermedad neumocócica invasiva con las vacunas conjugadas y la vacunación estacional frente a la gripe deberían superar las actuales tasas subóptimas de uso en la comunidad y en el hospital, y cumplirse las recomendaciones generales aportadas por los organismos nacionales competentes y por las sociedades científicas. Puesto que las infecciones gripales facilitan la aparición de neumonía neumocócica, los esfuerzos para aumentar la implementación y cumplimiento de vacuna contra la gripe podrían ayudar a prevenir la morbilidad y mortalidad retardada, a causa sobre todo de serotipos no vacunales de neumococo.


Evaluation of «Candida score» in critically ill patients: a prospective multicenter, observational, cohort study
G Leroy, F Lambiotte, D Thevenin, C Lemaire, E Parmentier, P Devos and O Leroy

Apreciable validación del “Candida score”, creado originariamente por nuestros compatriotas intensivistas españoles, en este estudio realizado por parte de un grupo francés con casi un centenar de pacientes. Se trata de un estudio de cohortes, prospectivo, observacional y multicéntrico, reciente en el tiempo, que permite comprobar lo que ya sabíamos, o intuíamos: El valor del “Candida score” en poder predecir, o mejor descartar, el mayor o menor riesgo de los pacientes críticos a padecer una candidiasis invasiva o una candidemia. Como herramienta se confirma su utilidad para poder seleccionar, esta vez en pacientes críticos en situación de sepsis nosocomial grave o de shock séptico, a aquellos que podrían beneficiarse de un tratamiento antifúngico más precoz (con puntuación > 3) de aquellos con alta improbabilidad de padecer candidiasis invasiva. Recordemos que este score se caracteriza sobre todo por su alto valor predictivo negativo, y que ha sido estudiado frente al índice de colonización y con el complemento de la determinación de B-D-glucano, e incluso actualmente en marcha con la prueba de anticuerpos anti-micelio (por parte de otros grupos españoles).

En este trabajo llama la atención la limitada escasez de pacientes críticos quirúrgicos complicados (< 43% de la población de estudio, abdominal solo el 16%), si bien este factor sí estuvo claramente evidenciado en los pacientes con puntuaciones del “Candida score” más altos (3, 4, 5), a diferencia del parámetro de colonización multifocal por Candida, escasamente frecuente en esta serie y poco representado en las puntuaciones más altas del score. Probablemente, este score, en este tipo de estudios como el aquí comentado, con una casuística de población limitada, no puede ser capaz de demostrar influencia sobre la mortalidad de los pacientes críticos, por mucho que prediga, afine o anticipe el tratamiento antifúngico precoz. Es más, tampoco se llega a observar una estrecha correlación significativa entre el valor (alto) del “Candida score” y la puntuación alcanzada en los clásicos scores de severidad (SAPS, SOFA) utilizados en las unidades de pacientes críticos. Ello viene aún más gravado porque en este estudio sólo se documentaron 5 infecciones invasivas por Candida (5.3%), y de ellas, sólo una candidemia.


Three Months of Rifapentine and Isoniazid for Latent Tuberculosis Infection
TR Sterling, ME Villarino, AS Borisov, N Shang, F Gordin,E Bliven-Sizemore, J Hackman,C Dukes Hamilton,D Menzies,A Kerrigan, SE Weis, M Weiner, D Wing, MB Conde,L Bozeman, R Horsburgh, and RE Chaisson, for the TB Trials Consortium PREVENT TB Study Team

Con un tercio de la población mundial infectada por Mycobacterium tuberculosis, la enfermedad tuberculosa se proclama como una de las tres primeras causas de muerte de origen infeccioso en nuestro mundo actualmente, por lo que cualquier esfuerzo para mejorar el control y allanar el camino hacia su erradicación debe ser bienvenido. El tratamiento eficaz de las formas de infección tuberculosa latente (ITL), no activas y no contagiosas, es uno de los medios para disminuir el tamaño de la gigantesca porción sumergida del “iceberg” de la tuberculosis que no siempre se divisa. La estrategia debe ser global, y ningún fármaco antituberculoso o esquema de fármacos es milagroso si detrás no existe una política sanitaria favorecedora del diagnóstico precoz de la ITL y de los casos activos de enfermedad tuberculosa, de los métodos de aislamiento, de la mejora en la adherencia y cumplimiento, de la prevención de la multirresistencia y de la superación en el “factor solomillo”, es decir de la ganancia en elementos sociales y económicos que permitan disminuir la carga negativa del hambre, las guerras, el hacinamiento, la marginación y el propio peso del VIH-SIDA sobre la propia tuberculosis. En esta línea, la mejora en la adherencia y cumplimiento de los esquemas de tratamiento de la ITL, así como la elevación de las tasas de eficacia y disminución de los porcentajes de toxicidad, son una de las piedras angulares en este problema. A la espera de que se produzca la llegada de vacunas inmunoestimulantes que permitan reducir el tiempo de tratamiento de la ITL con isoniazida a solo 2-3 meses, como podría ser el caso de la vacuna RUTI de nuestro valiente y emprendedor compañero, el Dr. Pere Joan Cardona (Badalona), estos esquemas alternativos, como el presentado en este estudio con rifapentina más isoniazida por parte del consorcio de ensayos de tuberculosis PREVENT TB y avalado por los CDC, pueden fundamentar opciones inteligentes de manejo de la ITL. Esta pauta de administración una vez a la semana de toda la dosis de rifapentina e isoniazida, supervisada directamente en su cumplimeinto y tolerancia, durante 3 meses llega a demostrar ser tan efectiva en la prevención del desarrollo de tuberculosis activa como la clásica pauta de autoadministración de isoniazida a 9 meses, con mejores porcentajes de llegar a completar todo el tratamiento y tasas mucho más bajas de hepatotoxicidad.

No obstante, el estudio tiene limitaciones debido a que el margen de no inferioridad (0.75%) fue bastante alto, comparado con la tasa de eventos en los dos grupos de estudio. Además, los bajos porcentajes de infección por VIH entre los pacientes incluidos impide la oportunidad de evaluar el efecto de la enfermedad sobre los dos regímenes de tratamiento de la ITL. Cabe tener en cuenta que los niños y adolescentes fueron excluidos del estudio y que éste fue realizado en países con baja incidencia de tuberculosis, por lo que no sabemos, por el momento, si los resultados son exportables en mayor o menor beneficio de salud a las áreas del planeta con más alta incidencia. En nuestro medio, tal vez se pudiera plantear un esquema parecido con rifampicina o rifabutina más isoniazida, dada la dificultad para conseguir rifapentina.

En cualquier caso, cumplamos y colaboremos con los objetivos de como rezaban algunos de los lemas del Día Internacional de la Tuberculosis en los últimos años (STOP-TB): “Si hay Tuberculosis aquí, la hay en otras partes” y “Tú también puedes parar la Tuberculosis, comienza ahora”.


Cytokine Gene Polymorphisms and the Outcome of Invasive Candidiasis: A Prospective Cohort
MD Johnson, TS Plantinga, E van de Vosse, DR Velez Edwards, PB Smith, BD Alexander, JC Yang, D Kremer, GM Laird, M Oosting, LA Joosten, JW van der Meer, JT van Dissel, TJ Walsh, JR Perfect, BJ Kullberg, WK Scott, MG Netea

Impresionante estudio firmado por muchos de los grandes del mundo micológico, liderados por el grupo holandés del Centro Médico St. Radboud de la Universidad de Nijmegen, en el que se trata de conocer si estamos ya no sólo predispuestos sino al menos predestinados a padecer una infección invasora por Candida, debida a nuestra particular carga genética y su variabilidad, con la que ya nacemos. Estas diferencias genéticas entre individuos podrían mediatizar las respuestas inmunes innatas a través del lenguaje de las citoquinas y, con ello, cambiar el resultado de padecer una determinada infección por levaduras en este caso. Sin embargo, esta coctelería refinada de polimorfismos y de citoquinas no siempre parte de hipótesis de búsqueda estructuradas para establecer correlaciones planificadas, sino que se comunican resultados fruto del “agítese y remuévase”, un tanto al azar, y luego ya veremos cómo y con qué se pueden establecer asociaciones intrigantes o interesantes, aunque no sepamos si conllevan una franca trascendencia y relevancia clínica. Algo así parece suceder en este estudio, no por ello menos laborioso y costoso. Los autores observan que ninguno de sus polimorfismos de citoquinas o de receptor estudiados (6 genes de IFNG, IL10, IL12B, IL18, IL1β, IL8 e IL12RB1) se asoció con una susceptibilidad especial a padecer candidemia. Pero en el subestudio de candidemia persistente, que sólo suponía el 13% de los casos (eso sí, de 338 candidemias incluidas en el estudio), se mostró una asociación significativa de ésta con los polimorfismos de la IL10 y de la IL12B, aparte de con la nutrición parenteral total y de la dependencia de diálisis por insuficiencia renal crónica en estadios avanzados. Es curioso que la no retirada del catéter vascular o su demora en hacerlo no se relacionara como factor en la fungemia persistente, y tampoco el tratamiento antifúngico inapropiado o la presencia de determinadas especies resistentes (la mayoría de ellas a azoles), como en otros estudios se ha demostrado. No obstante, estudios “in vitro” si encontraron anteriormente que la producción de IL10 y de interferón gamma estaba influenciada por estos mismos polimorfismos y que las concentraciones más bajas de estas sustancias proinflamatorias ocurrían en pacientes con candidemia persistente. A partir de aquí, los autores concluyen que estos hallazgos pueden arrojar luz en mejorar las estrategias de manejo dirigido futuro en pacientes con candidemia, si bien mi punto de vista es que aún queda mucho camino por recorrer y bastante azar metodológico y de resultados por desbrozar.


Systemic Dissemination of Clostridium difficile Toxins A and B Is Associated With Severe, Fatal Disease in Animal Models
J Steele, K Chen, X Sun, Y Zhang, H Wang, S Tzipori, and H Feng

Interesante modelo animal de experimentación así como de propuesta patogénica planteada por estos investigadores chinos en colaboración con la prestigiosa Universidad de Tufts (Massachusetts), en relación con el estado tóxico del huésped capaz de ser causado por la diseminación sistémica de las toxinas A y B de Clostridium difficile. La infección por esta bacteria, cada vez más protagonista en muchos centros hospitalarios de nuestro país, puede dar lugar a un compromiso sistémico de mayor gravedad para el huésped, el cual parece mediado por la liberación de citoquinas proinflamatorias, más elevadas ante la exposición a la presencia circulante de ambas toxinas de C. difficile en suero y otros líquidos corporales, al menos en los animales infectados de este estudio. Con ello, se abre la puerta de la generación de de vacunas toxoides o de pools de anticuerpos neutralizantes específicos y dirigidos (hiperinmunoglobulinas, o anticuerpos monoclonales), que podrían bloquear ambas toxinas con el fin de atenuar, proteger o evitar el desarrollo de formas sistémicas de enfermedad por C. difficile

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Long-term efficacy of darunavir/ritonavir monotherapy in patients with HIV-1 viral suppression: week 96 results from the MONOI ANRS 136 study
MA Valantin, S Lambert-Niclot, P Flandre, L Morand-Joubert, A Cabiè, JL Meynard, D Ponscarme, F Ajana, L Slama, A Curjol, L Cuzin, L Schneider, AM Taburet, AG Marcelin, C Katlama, and on behalf of the MONOI ANRS 136 Study Group

La estrategia de monoterapia antirretroviral con fármacos Inhibidores de Proteasas (IP) en el tratamiento de la infección por VIH ha venido sustanciándose y consolidándose desde el estudio OK (Only Kaletra) que promovieron y desarrollaron en todas sus facetas (de eficacia, tolerancia, de rescate ante rebrote viral, farmacoeconómicas) investigadores españoles capitaneados por el Dr. JR Arribas. Con la monoterapia mediante lopinavir/ritonavir (Kaletra) ya se observó una eficacia clínica importante con porcentajes elevados de carga viral indetectable a las 48 y posteriormente 96 semanas de seguimiento. Un relevante hecho era que aquellos pacientes traspasados a monoterapia con IP que tras un tiempo de observación volvían a repuntar la carga viral del VIH no almacenaban mutaciones de resistencia relevantes a IP y conseguían controlar la carga viral alcanzando de nuevo valores de indetectabilidad (< 50 copias/ml; hoy incluso < 20 copias/ml) una vez reinstaurado el tratamiento triple completo, normalmente adicionando el núcleo de fármacos inhibidores nucleosídicos de la transcriptasa inversa. Estos estudios de monoterapia de mediados de la primera década del siglo se ven ahora continuados en la siguiente con el fármaco del momento, el otro IP de moda por muchas razones inherentes a la molécula y a los estudios que lo avalan: el Darunavir. Entre ellos, este MONOI (ANRS 136) a 96 semanas demuestra la capacidad de Darunavir (potenciado con ritonavir) en mantener un control sostenido de la carga viral de VIH, con indetectabilidad del 88% al final del periodo de estudio, en los 106 pacientes que alcanzaron este plazo de tiempo frente al grupo de 105 que se mantuvo con triple terapia estándar (que incluía obviamente darunavir/ritonavir) desde el inicio.
En momentos como éste en que la grave crisis económica afecta a todos los niveles y los mandatarios se han empecinado en ensañarse especialmente con la sanidad, estableciendo en algunas ocasiones recortes asistenciales y dinerarios más allá de la razón y de la ética, una estrategia de simplificación y paso a monoterapia con IP en el tratamiento antirretroviral, en pacientes que han consolidado un periodo sustancial de supresión viral (6-12 meses según opiniones), podría permitir un ahorro significativo y un mejor control del gasto en fármacos antirretrovirales, así como reducir la posible toxicidad a medio y largo plazo de los análogos de nucleósidos/nucleótidos.


Comparison of anidulafungin’s and fluconazole’s in vivo activity in neutropenic and non-neutropenic models of invasive candidiasis
NP Wiederhold, LK Najvar,R Bocanegra, WR Kirkpatrick,TF Patterson

Sugestiva investigación del grupo de San Antonio (Texas) en uno de sus consolidados modelos animales de experimentación (en este caso doble, con ratones neutropénicos y no neutropénicos) para el estudio del comportamiento de los antifúngicos “in vivo”. Vienen a probar en el modelo animal lo que en cierta manera ya observamos en el ensayo clínico de tratamiento de la candidemia/candidiasis invasora con anidulafungina vs fluconazol que ya publicó A. Reboli en el NEJM. En aquel estudio comparativo, aleatorizado y multicéntrico se observó que anidulafungina no solo era igual de eficaz que fluconazol en el tratamiento de estas entidades causadas por levaduras del género Candida, sino que en el juego de los números y la estadística parecía incluso mejorar la supervivencia, al menos a corto-medio plazo. En este esforzado trabajo de laboratorio al menos eso parece corroborarse en el modelo del animal inmunocompetente no neutropénico, en el que anidulafungina mejora la supervivencia de la población tratada frente a fluconazol y los controles, observando reducciones llamativas del marcador biológico elegido, el B-D-Glucano, así como de la carga fúngica. Sin embargo, el comportamiento no es igual ni se puede trasladar al animal o huésped inmunosuprimido, con neutropenia provocada, en el que si bien las dosis altas tanto de anidulafungina como fluconazol consiguieron mejorar la supervivencia y disminuir la carga fúngica, no se establecieron diferencias llamativas entre ambos antifúngicos, y la actividad de la candina se vio atenuada en este último modelo. Todo ello, aparte de probar que la eficacia de las candinas en el ser vivo podría ser dependiente del estado inmunitario del huésped, viene a alertarnos de que la estrategia de dosis más altas de candinas no implicaría necesariamente mejor tasa de respuesta o resultados en todos los tipos de candidemia, si no se consigue de alguna forma la inmunoestimulación o la recuperación inmunológica necesaria como complemento, aparte de invocar la posibilidad de un “efecto paradójico” de consecuencias tal vez deletéreas por la exposición a dosis superiores de esta familia de antifúngicos.


Actinobaculum schaalii – invasive pathogen or innocent bystander?. A retrospective observational study
S Tschudin-Sutter, R Frei, M Weisser, D Goldenberger, and AF Widmer

¡! Atención, atención ¡!. Aviso a navegantes, especialmente microbiólogos y algunos clínicos. ¿Cuántos aislamientos sin identificar, perdidos o valorados como contaminantes de este relativamente nuevo patógeno –Actinobaculum schaalii- se nos pueden haber pasado en algunas muestras de pacientes, especialmente de orina?. Los autores de este grupo suizo de Basel ofrecen la que debe ser la serie más larga de aislamientos con valor clínico de este cocobacilo Gram positivo anaerobio facultativo de lento crecimiento y algo exigente, que puede quedar oculto, cubierto o artefactado por otras bacterias en crecimientos polimicrobianos, o bien por incubación insuficiente o en atmósferas no favorables. De otras series sabemos que, pese a su rareza e infrecuencia, suele causar infecciones del tracto nefrourológico o genitourinario de pacientes con anomalías estructurales u orgánicas en estas vías o parénquimas del sistema excretor, especialmente en enfermos con edad avanzada y en otros con insuficiencia renal crónica. También han sido bien descritas bacteriemias y sepsis, de foco conocido o no, a veces relacionadas con abscesos profundos. Observamos que los autores comunican una serie de 40 aislamientos en 11 años, lo que da una idea relativa de la dimensión del problema, que obviamente se nos antoja tal vez algo infraestimada por lo ya comentado, sobre todo si se evalúa el papel de A. schaalii como el de un espectador inocente y no como un verdadero patógeno. Por ello, esta bacteria corineforme no puede ser infradiagnosticada o maldiagnosticada al interpretarse su hallazgo como un colonizador irrelevante. Clínicos y microbiólogos deberían saber o recordar que su presencia en urinocultivos asocia generalmente una leucocituria franca, pero la prueba de nitritos es negativa en la orina. Su aislamiento, identificación y relevancia correctos son esenciales, dado que es necesario iniciar o adaptar un tratamiento antimicrobiano apropiado a la especial sensibilidad que exhibe A. schaalii a los antibióticos, siendo muchas veces resistente a los agentes utilizados comúnmente en las infecciones del tracto urinario (como quinolonas o cotrimoxazol). ¿Para cuándo una serie similar que resuma la experiencia clínica y microbiológica de autores nacionales?. Probablemente pronto.


Using antibiotics responsibly: right drug, right time, right dose, right duration
M Dryden, AP. Johnson, D Ashiru-Oredope and M Sharland

Toda persona que trabaje en atención primaria o en medio hospitalario y pueda prescribir antibióticos en alguna ocasión, debería leer este sencillo artículo, breve, pero de una densidad y contundencia aplastantes por su lógica y sentido común. Hacer mejor lo que hacemos todos los días. Recientemente, el 18 de noviembre, se ha celebrado el Día Europeo para la Concienciación en el Buen Uso de los Antimicrobianos, y la selección de esta revisión editorial, a manera de “Manifesto” o planteamiento posicional, es un recordatorio y homenaje a los mensajes útiles y prácticos que se han ido desgranando antes, durante y después de este día en muy diversos países de esta maltrecha y endeudada Comunidad Económica Europea. Recordemos cuál es el panorama dificultoso de resistencias en Grampositivos (SARM, EVR) y el aterrador y borrascoso escenario en Gramnegativos, donde prácticamente no nos quedan antibióticos frente a algunas cepas de Pseudomonas resistentes a carbapenemas, Acinetobacter baumannii pan-resistentes, KPCs, etc. Estamos perdiendo hasta los aminoglucósidos, la colistina, y lo que hemos recuperado del arsenal terapéutico del pasado o del olvido. Y, por el contrario, no hay casi investigación floreciente y definida en nuevos antibióticos, es costosa, larga, y no se ven en el horizonte suficientes nuevas moléculas que permitan iluminar y mejorar el paisaje oscurecido, a diferencia del mundo productivo en antivirales y antifúngicos. No parecen rentables los antibacterianos para la Industria Farmacéutica ni para los Organismos Públicos. En fin, ante esta sequía en el “pipeline”, bien podemos aplicar con juicio el lema y criterio del artículo: “Start Smart – Then Focus”. No tienen desperdicio las tablas y listados incluidos en estas sencillas páginas del JAC,…¡¡ y están en abierto !!. .


Programas de optimización de uso de antimicrobianos (PROA) en hospitales españoles: documento de consenso GEIH-SEIMC, SEFH y SEMPSPH
J Rodríguez-Baño, JR Paño-Pardo, L Alvarez-Rocha, A Asensio, E Calbo, E Cercenado, JM Cisneros, J Cobo,O Delgado,J Garnacho-Montero,S Grau, JP Horcajada, A Hornero, J Murillas-Angoiti, A Oliver, B Padilla, J Pasquau, M Pujol, P Ruiz-Garbajosa, R San Juan R, R Sierra

Siguiendo la campaña del artículo anterior comentado (JAC) y su línea argumental en defensa del uso racional y apropiado de los antimicrobianos, entra en perfecta sintonía un documento de consenso con extraordinario valor creado por compañeros nuestros españoles pertenecientes a grupos de estudio de sociedades científicas prestigiosas y muy emprendedoras (GEIH-SEIMC, SEFH y SEMPSPH). Este es un ejemplo de trabajo en equipo, de solvencia y de tolerancia, a la hora de consensuar soluciones y actuaciones ante un problema tan importante como es el mal uso de los antibióticos o la prescripción inapropiada de los mismos en un panorama de resistencias devastador y complicado. El artículo establece unas directrices que intentar servir de guía útil para un empleo más optimizado de los antimicrobianos en el día a día del quehacer hospitalario, pero muchas de sus ejemplarizantes normas o consejos sirven también para el entorno de la atención primaria. La idea del proyecto y su germen primigenio han nacido de esas mentes brillantes y generosas que tanto nos honran con su creatividad y esfuerzo: Jesús Rodriguez-Baño y José Ramón Pardo. Vaya para ellos y para todo el panel nuestro sincero agradecimiento por entregarnos una voz y una melodía acordes y necesarias para los actuales tiempos que corren; ya sabeis,…son malos tiempos para la lírica.


Risk Factors, Clinical Features, and Outcomes of Toxoplasmosis in Solid-Organ Transplant Recipients: A Matched Case-Control Study
N Fernàndez-Sabé, C Cervera, MC Fariñas, M Bodro, P Muñoz, M Gurguí, J Torre-Cisneros, P Martín-Dávila, A Noblejas, O Len, A García-Reyne, JL Del Pozo, J Carratalà.

De nuevo, otra interesante contribución de gran parte de los compañeros pertenecientes al grupo español de estudio en infecciones de pacientes trasplantados (GESITRA) coordinados desde el IDIBELL del Hospital de Bellvitge. Al igual que han ido perfilando las características y la naturaleza, factores de riesgo, manifestaciones clínicas, pronóstico y tratamiento de otras infecciones menos habituales en pacientes con trasplante de órgano sólido (TOS), como listeriosis, zigomicosis, leishmaniasis, y otras, ahora le ha tocado el turno a la toxoplasmosis. No por menos infrecuente es menos importante en esta población de enfermos inmunodeprimidos tan peculiar y distinta. Superada la era pionera del SIDA y la infección por VIH, con la llegada del tratamiento antirretroviral (TAR), la toxoplasmosis pudo decaer, al menos en esas formas neurológicas de abscesos y lesiones ocupantes de espacio (LOE) cerebrales  tan aparatosas y graves, y más raramente de las oftalmológicas o ganglionares. Con la llegada de pacientes oncohematológicos más complejos y cada vez más inmunosuprimidos, sobre todo en los sometidos a alo-TPH, y no digamos si padecen EICH con uso de corticoides y otros inmunosupresores, hemos observado casos de toxoplasmosis pulmonar y/o diseminada difíciles de diagnosticar, dramáticos y mortales. Hemos aprendido a incluir a Toxoplasma gondii entre las causas de fiebre prolongada que acaban en SDRA (con alta elevación de LDH > 1000) y/o en fracaso multiorgánico. Pues ahora, estos magníficos compañeros nos brindan la experiencia española de Toxoplasmosis en el TOS, describiendo las características clínicas, factores de riesgo y datos pronósticos y evolutivos de esta entidad en estos huéspedes, a través de 22 casos obtenidos en un estudio “macheado” de casos y controles (1:2) durante casi una década en poco más de una decena de hospitales. Llama la atención el elevado número de casos diagnosticados por seroconversión (17), teniendo en cuenta lo difícil que es interpretar las serologías post-trasplante en inmunodeprimidos (que pueden haber recibido transfusiones de sangre y/o inmunoglobulinas), y los pocos diagnosticados por estudios micro-anatomopatológicos o mediante PCR. Como cabía esperar la mayoría de los episodios fueron primoinfecciones (82%) y el principal factor de riesgo independiente (y único en este estudio) fue el “status” serológico negativo previamente al trasplante. Dada la alta tasa de formas diseminadas (23%) y de mortalidad cruda (14%) en pacientes sometidos a TOS en nuestro medio, aunque algo menores que en TPH, se impone la necesidad de un cribado serológico perfecto de donante y receptor, y de implantación de la profilaxis apropiada en los receptores seronegativos, los cuales deberían someterse a un cuidadoso seguimiento.


Early prosthetic joint infection: outcomes with debridement and implant retention followed by antibiotic therapy
J  Cobo, L Garcia San Miguel, G Euba, D Rodríguez, JM García-Lechuz, M Riera, L Falgueras, J Palomino, N Benito, MD del Toro, C Pigrau y J Ariza.

Estos son los datos y las cifras actuales en nuestro entorno, si padeces una infección precoz de prótesis articular que intentas tratar con manejo conservador con el intento de salvar o mantener la artroplastia: 57% curación, 30% fracaso (y necesidad de retirar la prótesis) y 13% de infección persistente (que necesita de antibioterapia crónica supresora). Magnífico trabajo multicéntrico español, construido por los más entendidos y dedicados al campo de la infección osteoarticular y de prótesis ortopédica en nuestro país y donde el eje Madrid- Barcelona, Barcelona- Madrid, tan bien ha funcionado y tan buenos resultados nos ha permitido recibir y disfrutar. Es evidente que pueden haber diferencias de porcentajes de respuesta entre distintos centros participantes, y, de hecho, esta fue una de las variables seleccionadas en el análisis multivariante: uno de los hospitales tuvo peores resultados (80% de fracasos),…..aunque no diremos  cual fue, por varias razones. En esta serie, el gran protagonista fue Staphylococcus aureus (casi el 40% de la etiología causante de la infección protésica), como no podía esperarse de otra manera, y la mayoría de las prótesis infectadas fueron de cadera (50%)  y rodilla (38%). Aunque con esta estrategia de desbridamiento, lavado, retención del implante y manejo antibiótico apropiado y suficiente (eligiendo aquellos antimicrobianos más eficaces en cobertura, espectro, bactericidia, penetración tisular y en biofilms) se consigue curar a poco más de la mitad de los pacientes afectados, es esencial recordar la urgente necesidad de instaurar todas estas medidas lo más rápidamente posible, si queremos mejorar nuestros porcentajes de respuesta finales y permitir que nuestros pacientes puedan seguir apoyando la extremidad, y caminar sin dolor.
“Y que no se te olvide la PCR, la otra, la de siempre (proteína C reactiva)”.

LAS PERLAS DE JUNIO Y JULIO

Thirty Years of HIV and AIDS: Future Challenges and Opportunities
CW Dieffenbach and AS FauciSilver

Tras tres décadas de infección por el VIH y la pandemia de SIDA cabe la esperanza de que llegue el momento del máximo control y la probable finalización de la misma. Los avances en el conocimiento de la fisiopatogena, tratamiento y prevención han sido extraordinarios y se ha revolucionado la virología moderna de finales del siglo XX y del inicio de la nueva centuria. Como bien narran los autores, investigadores inestimables por sus importantes contribuciones científicas y grandes “filósofos” en la materia, todos, y es verdad, TODOS (investigadores básicos, clínicos, personal sanitario, autoridades públicas y políticos, laboratorios privados, etc.) debemos y podemos contribuir a recorrer el camino para llegar al final de la pandemia de VIH/SIDA, fundamentalmente a través de tres líneas maestras y áreas clave: la identificación precoz y eficiente de individuos infectados por el VIH a través de pruebas voluntarias que permitan un inicio apropiado e inmediato del tratamiento antirretroviral (TAR), fármacos y productos terapéuticos que alcancen el objetivo de curación de la infección del VIH (p.ej., haciendo desaparecer el virus de los reservorios, bloqueando su entrada celular, vacunas, anticuerpos monoclonales, etc) y la prevención de nuevas infecciones. Todo ello en un magnífico artículo de revisión, compilación, actualización y sabia visión de la perspectiva histórica.


Decreased Antibiotic Utilization After Implementation of a Guideline for Inpatient Cellulitis and Cutaneous Abscess
TC Jenkins, MD; BC Knepper, MPH, MSc; AL Sabel, MD, PhD, MPH; EE Sarcone, MD; JA Long, MD, MPH; JS Haukoos, MD, MSc; SJ Morgan, MD; WL Biffl, MD; AW Steele, MD, MPH, MSc; CS Price, MD; PS Mehler, MD; WJ Burman, MD

De vez en cuando las Guías y pliegos de recomendaciones, hasta los consensos, sirven para algo. No todo iba a ser opinión de expertos disfrazada de medicina basada en la evidencia (¿o en la eminencia?). Sobre todo, las Guías son útiles para quien las necesita, las crea, las diseña, las recrea, las modifica, las mejora, y las aplica a sus enfermos con mezcla equiparable de rigor y de flexibilidad. Entonces, sirven incluso hasta para quien “las sufre”: nuestro paciente. En una patología tan frecuente en ambulatorios, servicios de urgencia y salas de hospitalización convencionales, como las infecciones de piel y tejidos blandos, en sus formas tan habituales de celulitis y de abscesos, este grupo de Denver nos muestra su experiencia al aplicar una guía consensuada interdepartamental en estos escenarios: reducción en el uso de pruebas microbiológicas, menos interconsultas internas, duración más corta de la antibioterapia (3 dias) y mayor ajuste en la selección del espectro de los antibióticos. Todo ello sin menguar la eficacia, con una tasa de fallo clínico del 7,7%, similar a la del grupo pre-intervención. La intervención se basa en la diseminación del conocimiento de la existencia de la Guía, en el desarrollo de un “set” de órdenes electrónicas de ingreso, en la campaña educacional y el periodo de auditoría y de feed-back con los líderes de grupos asistenciales. No está nada mal para tiempos de crisis, donde la Sanidad Autonómica de nuestras Comunidades casi no tiene para pagar la povidona yodada o la clorhexidina para limpiar y curar las heridas y se imponen los recortes y el ahorro. El artículo se acompaña en el mismo número de un reflexivo y complementario artículo editorial. Como siempre, un estudio de un único centro no es necesariamente reproducible en otros lugares, y habría que observar la solidez de la guía en determinados tipos de pacientes (muy graves, inmunodeprimidos, niños) y ante microorganismos no sospechados o esperados.


Cranberries vs Antibiotics to Prevent Urinary Tract Infections:A Randomized Double-blind Noninferiority Trial in Premenopausal Women
MAJ Beerepoot, MD; G Riet, MD, PhD; S Nys PhD; WM van der Wal, MSc; CAJM de Borgie, PhD; TM de Reijke, MD, PhD; JM Prins, MD, PhD; J Koeijers, MD; A Verbon, MD, PhD; E Stobberingh, PhD; SE Geerlings, MD, PhD .

No siempre los productos naturales y las intervenciones que colindan en la folk-medicina o medicina alternativa tradicional pueden demostrar sus potenciales efectos beneficiosos, sobre todo cuando se someten a ensayos de mayor rigor, mejor metodología científica y suficiente casuística, como este estudio del grupo holandés que compara el concentrado encapsulado de arándanos (agrios, supongo) con antibioterapia convencional (cotrimoxazol a dosis bajas) para la prevención de las infecciones del tracto urinario (ITU). Pese a las propiedades de la fructosa y de las proantocianidinas de tipo A que contienen los arándanos y que podrían inhibir la adherencia de las fimbrias P y de tipo 1 de E. coli a los receptores celulares del uroepitelio, en esta ocasión fue más efectivo el uso de dosis de 480 mg/día de cotrimoxazol para prevenir las ITU recurrentes de mujeres premenopaúsicas que las cápsulas de arándanos. Obviamente, a costa de pagar una factura llamativa en la aparición y desarrollo de resistencias a cotrimoxazol (aparte de un curioso fenómeno de co-resistencia a otras familias), afortunadamente con una rápida reversión. Aunque los diferentes productos basados en arándanos habían conseguido demostrar a los 12 meses de uso una reducción de casi el 40% en la incidencia de recurrencias de ITU, no habían sido comparados con grupos de intervención mediados por profilaxis estándar. Tampoco se conoce la eficacia precisa de estos productos en otros grupos de pacientes, que no sean mujeres con ITU recurrentes. No obstante, no por ello vamos a dejar de tomar un estupendo yogur con frutos rojos o una buena tarta de arándanos con queso. La botánica siempre nos ofrecerá una posible alternativa al estándar establecido.


Management of RSV infections in adult recipients of hematopoietic stem cell transplantation
JN Shah and RF Chemaly

Nadie niega que en esta década aparecieron y existieron el SARS asociado a coronavirus, la gripe aviar y en los últimos dos años la gripe A H1N1, con todo lo que conllevaron de preocupación y alarma social, de alertas sanitarias internacionales y, en diferentes grados y cifras, de afectación y mortalidad de pacientes, según cada entidad en sí misma. Estos virus han revolucionado el mundo científico y el político, y han dado alas y motivos de inquietud, así como cierta animosidad mayor de lo habitual en su trabajo, a epidemiólogos y preventivistas. Todos hemos vivido y atendido casos de gripe A en nuestra población, incluso en periodos de verano, y han fallecido pacientes jóvenes sanos, aparte de embarazadas, obesos e inmunodeprimidos. Como las meigas, haberlas las ha habido, aunque no siempre se hayan visto. Lo que si se ha evidenciado es la manipulación política de gobiernos y naciones, y de ciertos organismos sanitarios internacionales, creando una hipertrofia apocalíptica de la situación y sembrando miedos innecesarios, aparte de sobreactuaciones excesivas, costosas y muy caras en los centros de salud y en los hospitales. Nos hemos gastado mucho dinero y mucho tiempo en la Gripe A; veremos a medio y largo plazo si ello ha compensado. En el primer año, todo fue hiperbólico y desenfrenado, especialmente en el ámbito de medios audiovisuales y declaraciones políticas, con maluso de antivirales (oseltamivir) y empleo dubitativo de las vacunas. Este último año e invierno, nadie se ha acordado de la Gripe A; ¡¡ Ah, la crisis ¡!. Y la hemos tenido en nuestros pacientes ingresados, y en igual o mayor número, y más graves, y se han muerto. Nada en el Ministerio, nada en la prensa, nada en TV. Si esta actitud hipócrita y cínica ha pasado con la gripe A H1N1, ¿Qué iba a ser de los hermanos víricos respiratorios menores, como el parainfluenza, el metapneumovirus, y el virus respiratorio sincitial?. Probablemente no merecían ni dos columnas. Hagamos justicia, y al menos mentemos este magnífico artículo de dos autores de prestigio que trabajan en el famoso MD Anderson Cancer Center de Hosuton (Texas) sobre cómo entienden ellos el manejo de las infecciones por VRS en el complejo y muy inmunosuprimido colectivo de pacientes sometidos a trasplante de progenitores hematopoyéticos (TPH). En estos pacientes, muchas veces llegamos tarde y actuamos de forma impotente y mal. No disponemos de antivíricos eficaces y seguros (¿dónde está la investigación?), el desarrollo de vacunas está sumido en su laberinto y algunos anticuerpos monoclonales, como el palivizumab, no han trasladado su eficacia del grupo poblacional de lactantes a los enfermos hematológicos, neutropénicos, con o sin TPH. Por tanto, diagnóstico precoz, cuando la infección respiratoria aún se encuentra en el tracto superior y no ha descendido a bronquios, pulmones y alveolos. Y tratamiento precoz, ¿con qué?, con lo que podamos,…con lo que tengamos. Veamos que nos explican los Dres. Shah y Chemaly.


Severe 2009 A/H1N1v influenza in pregnant women in Spain
E Maraví-Poma, MD, PhD, HonProf, FCCS, ERC, FCCM; I Martin-Loeches, MD, PhD; E Regidor, MD; C Laplaza, MD; K Cambra, MSc, PhD; S Aldunate, MD; J Eugenio Guerrero, MD; A Loza-Vázquez, MD; E Arnau, MD; J Almirall, MD; L Lorente, MD, PhD; Á Arenzana, MD; M Magret, MD; R Reig Valero, MD; E Márquez, MD; N González, MD, PhD; J Francisco Bermejo-Martin, MD, PhD; J Rello, MD, PhD; Grupo Español de Trabajo de Gripe Grave A (SEMICYUC)

Revivir y reflexionar sobre la experiencia y los recuerdos de lo vivido en los últimos dos años respecto a la Gripe A en nuestro entorno. Siguiendo con los comentarios que hacíamos en el artículo anterior, relacionados con los virus respiratorios, en este trabajo se describe la información más trascendental del estudio prospectivo, observacional y multicéntrico que varios miembros del Grupo Español de Trabajo de la Gripe A Grave, pertenecientes a la SEMICYUC y coordinados por el Dr. J. Rello, publican sobre esta entidad en la población de mujeres en edad reproductiva que estaban embarazadas. Porque haberla (la gripe A H1N1), la ha habido; tal vez no en las proporciones y fatalidad que las agencias sanitarias predestinaron, pero sí en cuanto a exigirnos los mejor de nuestro conocimiento y entrega asistencial para todos y cada uno de los casos vividos. Y de los casos graves vividos en embarazadas, que requirieron ingreso en unidades de pacientes críticos, se desprenden mensajes y conclusiones tan evidentes como estridentes: Más de un 20% de mujeres en edad reproductiva admitidas en las UCI por infección causada por el virus influenza A H1N1 estaban embarazadas (50 de 234); la mortalidad fue del 14% en las pacientes embarazadas y el embarazo supuso un factor significativamente asociado con neumonía viral primaria. De ahí que en este subgrupo tan especial de pacientes fuera tan necesario recibir el tratamiento con oseltamivir lo más precozmente posible, antes de las 48 horas posteriores al inicio de los síntomas de gripe.  Y es que el embarazo, ¿no es una forma especial de inmunocompromiso?; ¿o tal vez el problema sea el post-parto inmediato, con el fenómeno paradójico de síndrome inflamatorio con reconstitución inmunológica?. Esperemos que el grupo de trabajo siga investigando y desgranando información y artículos, en esta fase de producción prolífica sobre la Gripe A que es fruto de la vasta experiencia acumulada, y puedan responder a estos y otros muchos interrogantes en esta población tan singular como en otros tipos de pacientes.


Diagnosis and treatment of digestive cryptosporidiosis in allogeneic haematopoietic stem cell transplant recipients: a prospective single centre study.
F Legrand, F Grenouillet, F Larosa, F Dalle, P Saas, L Millon, E Deconinck and PS Rohrlich

No todas iban a ser infecciones bacterianas, víricas o fúngicas en el trasplante de progenitores hematopoyéticos (TPH). De vez en cuando, los parásitos también existen. Este grupo francés de Besançon nos muestra su experiencia en criptosporidiasis digestiva en pacientes receptores de un alo-TPH. Esta enfermedad infecciosa parasitaria, aun siendo infrecuente, puede suponer un verdadero problema de manejo, al mimetizarse clínicamente con la enfermedad del injerto frente al huésped (EICH), cuyas opciones terapéuticas son diametralmente opuestas: en una, reducir el grado de inmunosupresión; en la otra, intensificarlo. Aunque sólo se produjo (y detectó) la criptosporidiasis en 5 de 52 pacientes con TPH y episodios de diarreas, los autores nos enseñan su experiencia diagnóstica con varias pruebas microbiológicas de menos a más complejas y costosas (microscopía óptica, inmunocromatografía y técnicas de PCR) y su actuación terapéutica con tratamiento combinado, a base de azitromicina y nitazoxanida (esta última no fácilmente disponible en nuestro medio). En los 5 pacientes con criptosporidiasis la media de linfocitos CD4+ era de 60/mm3, lo cual hace pensar en un comportamiento patógenico y clínico de la parasitosis muy similar al que ocurría al principio de la pandemia del SIDA en los años ochenta y principios de los noventa, en pacientes infectados por el VIH, en los cuales esta infección era característica de aquellos con recuentos de CD4+ < a 50-100/mm3. Por tanto, sea en el alo-TPH o en el paciente VIH, es evidente que la reconstitución y recuperación inmunológica constituyen elementos clave para el control de esta infección. En el artículo también se resaltan detalles interesantes, como el patrón estacional de la parasitosis y su posible infradiagnóstico debido a la dificultad de detección en fases asintomáticas. Bueno, pues habrá que pensar también en la criptosporidiasis ante un síndrome diarreico no diagnosticado y no controlado en pacientes inmunosuprimidos no-VIH.


Candida bloodstream infections in intensive care units: Analysis of the extended prevalence of infection in intensive care unit study
DH Kett MD; E Azoulay MD, PhD; PM Echeverria MD; JL Vincent MD, PhD, FCCM; for the Extended Prevalence of Infection in the ICU Study (EPIC II) Group of Investigators.

Artículo de gran relevancia en el mundo de la infección fúngica y de los cuidados de pacientes críticos, al presentar y ofrecer un cuadro pictórico muy detallado y de gran perspectiva en relación con la candidemia, trazando una foto-finish del momento actual. Si además los firmantes son primeros espadas en la materia, prestigiosos autores en el marco de la infección acontecida en unidades de cuidados intensivos (UCI) y líderes indiscutidos de multitud de documentos de  consenso y protocolos, se entiende que estamos ante una publicación de gran calado y proyección. En este escenario internacional de más de 1200 UCI de 76 países, con más de 14.000 pacientes reclutados en el estudio EPIC-II, 99 enfermos padecieron una candidemia, lo que arroja una prevalencia de casi 7 por cada 1.000 pacientes críticos. Pese a que el trabajo puede estar limitado por su propia metodología, al tratarse de un “corte de prevalencia” de 24 horas, añade una anotación de máximo interés y un punto de calidad muy estimable, al ofrecer y enfrentar los resultados de forma comparativa con los pacientes que tuvieron bacteriemia por grampositivos o por gramnegativos. En este retrato-robot se aprecia que la especie más frecuentemente aislada fue Candida albicans y que el tratamiento antifúngico más utilizado fue la monoterapia con fluconazol, lo cual llama ciertamente la atención, puesto que ya nos encontrábamos en el año 2007, en periodo de auge de las primeras candinas. Dada la alta mortalidad cruda de la candidemia (tanto en la UCI como la que destila posteriormente en el resto de estancia intrahospitalaria en los supervivientes iniciales) y el importante consumo de recursos sanitarios, es evidente que muchos de los esfuerzos en investigación para mejorar el diagnóstico y el tratamiento de esta entidad se encuentran plenamente justificados. El mismo número de la publicación guarda un interesante comentario editorial de Peter G. Pappas que analiza el artículo y entona una reflexión acerca de que, pese al paso del tiempo, no ha cambiado tanto la historia natural de la candidemia y la candidiasis invasora.


A prospective comparison of galactomannan in bronchoalveolar lavage fluid for the diagnosis of pulmonary invasive aspergillosis in medical patients under intensive care: comparison with the diagnostic performance of galactomannan and of (1fi 3) – b – D-glucan chromogenic assay in serum samples
J Acosta, M Catalán, A del Palacio-Pérez-Medel, D Lora, JC Montejo, MS Cuétara, MD Moragues, J Pontón, A del Palacio

Gran aportación la de este trabajo de investigación de los grupos micológicos de Madrid y del País Vasco, dando a conocer sus resultados de incremento en el rendimiento diagnóstico de la infección fúngica invasora pulmonar mediante dos pruebas microbiológicas no basadas en el cultivo: el antígeno galactomanano (GM) de Aspergillus y la prueba de beta-D-glucano (BG). La novedad en el enriquecimiento del saber científico que consiguen radica en dos importantes detalles: uno, al demostrar que la prueba de GM realizada en muestras respiratorias profundas, como el lavado broncoalveolar, posee una mayor seguridad diagnóstica de neumonía fúngica (aspergilosis invasora, en concreto) que la misma prueba o la del BG en suero; dos, ambas pruebas (GM y BG) son capaces de adelantar el diagnóstico de aspergilosis en algo más de 4 días, respecto a las técnicas de cultivo para detección e identificación de Aspergillus, lo cual es muy relevante cuando una de las claves en el resultado favorable del tratamiento antifúngico es su inicio lo más precozmente posible. Si además, toda esta entusiasta e interesante contribución se enmarca en el escenario del paciente crítico, sobre el cual teníamos un menor conocimiento respecto a lo aprendido en el paciente hematológico neutropénico o inmunosuprimido, bienvenido sea el artículo. Y pongámoslo en práctica,…si podemos, dado que no son muchos los centros nacionales con acceso a la prueba de BG, pero sí cada vez más aquellos con implantación del GM. No solo en suero, ahora también en el lavado broncoalveolar. Sirva asimismo la publicación para rendir un homenaje y hacerle un venerado recordatorio a nuestro amigo y compañero el Dr. J. Pontón, firmante del trabajo, que falleció hace ahora un año, impulsor prestigioso, maestro reconocido y pedagogo nato en la investigación micológica en España.


 

Low-density lipoprotein receptor genotyping enhances the predictive value of IL28B genotype in HIV/hepatitis C virus-coinfected patients
JA Pineda, A Caruz, FA Di Lello, A Camacho,  P Mesa, K Neukam, A  Rivero-Juárez, J Macias,  J Gómez-Mateos, A Rivero

¡! Cómo avanzan los tiempos, los genotipos y el genotipado,…que es una barbaridad ¡!. ¡! Y cómo están los andaluces, que se lo guisan y se lo comen todo !¡. De nuevo: impresionantes. Una vuelta de tuerca más, y con lo que han ido comunicando en el último año sobre la IL-28B y la respuesta viral sostenida (RVS) del VHC en pacientes coinfectados por el VIH, si aparte del genotipo favorable en el genotipado de la IL-28B, posees un genotipo favorable en el gen del receptor de la lipoproteína de baja densidad (LDLR), la asociación de ambos aún mejora la tasa de RVS al tratamiento establecido de la infección crónica por el VHC, con interferón pegilado y ribavirina. Y después, vienen las distintas tasas de respuesta virológica a merced de todas las combinaciones de variantes genotípicas posibles de ambos genes (IL-28B y LDLR) en la determinación de sus polimorfismos genéticos (SNP). Cada vez observamos con mayor certidumbre que ya nacemos condicionados tal vez a padecer con más facilidad determinados tipos de infecciones, y no sólo eso, sino que tal vez también estamos predestinados a tener respuestas diferentes, en eficacia y tolerancia, a la terapéutica farmacológica de esas determinadas infecciones, como vemos puede ser el caso de la hepatitis por VHC. No sólo dependemos del genotipo del VHC (1-4, 2-3) sino también de nosotros mismos, como huéspedes, con su ontogenia y filogenia. Por consiguiente, como concluyen los autores, es posible que el uso combinado de ambos genotipos pudiera mejorar en la práctica clínica rutinaria el valor predictivo de respuesta viral de uno sólo de ellos, dado que ambos tienen un efecto sinérgico sobre la RVS.


Incidence and Outcomes of Ganciclovir-Resistant Cytomegalovirus Infections in 1244 Kidney Transplant Recipients
HA Myhre, DH Dorenberg, KI Kristiansen, H Rollag, T Leivestad, A Åsberg, and A Hartmann.

Aunque no todos los centros trasplantadores en nuestro país tienen implantadas de rutina técnicas para detección de mutaciones puntuales de resistencia a ganciclovir por parte de las cepas de citomegalovirus (CMV) humano que infectan a sus pacientes inmunosuprimidos, especialmente el grupo de trasplantados, la resistencia a este antiviral es una realidad, como demuestran los autores de este grupo investigador noruego. Aunque el porcentaje de mutaciones de resistencia a ganciclovir es bajo, cercano al 2%, en esta larga serie de pacientes trasplantados renales (más de 1000), es posible que éste tipo de resistencia sea el precio a pagar por aventurarse en estrategias de tratamiento anticipado frente a CMV. No obstante, este fenómeno de la resistencia tal vez sería más propio y frecuente en aquellos grupos de trasplantados en los que se opta por otras estrategias, como la de profilaxis frente a CMV, en los cuales la aparición de enfermedad tardía, con o sin resistencia al fármaco, se ha ido constituyendo en los últimos años como un hecho que merece cada vez mayor atención y vigilancia para el clínico que asiste a estos enfermos. Todas las mutaciones de resistencia detectadas en este estudio fueron en el gen UL97, por ninguna en el UL54. Este aspecto es muy relevante, dado que las mutaciones en el gen UL97 afectan a ganciclovir por estar implicadas en la monofosforilación inicial del fármaco, mientras que las que afectan al gen UL54 permiten la codificación de resistencia cruzada a otros antivirales, como cidofovir y foscarnet, al alterar la polimerasa viral, lo cual impediría el rescate de este tipo de casos de resistencia. Otros hallazgos son ya mejor conocidos y esperados: como la mayor presencia de la resistencia en el emparejamiento Donante+ / Receptor (-) para CMV, la necesidad de reducir las dosis de micofenolato y una duración de la DNAemia de CMV más corta en los tratados con foscarnet. Como en todo juego de la balanza de la inmunosupresión, los autores también comunican casos cuya viremia fue controlada sólo con la reducción de la intensidad de los inmunosupresores aunque continuaran con valganciclovir. Vistas las conclusiones, parece conveniente que nuestro laboratorio de biología molecular pueda estudiar en casos seleccionados la posibilidad de existencia de mutaciones de resistencia en CMV. ¿No lo hacemos ya con el VIH, VHB, y algunos otros?.


Fidaxomicin versus Vancomycin for Clostridium difficile Infection
TJ Louie, M.D., MA Miller, M.D., KM Mullane, D.O., K Weiss, M.D., A Lentnek, M.D., Y Golan, M.D., S Gorbach, M.D., P Sears, Ph.D., and YK Shue, Ph.D., for the OPT-80-003 Clinical Study Group*.

Por fin van apareciendo más alternativas para el tratamiento de la infección enterocolítica causada por Clostridium difficile, tan dispar e irregular en frecuencia y modo de presentación, según qué centros hospitalarios. Aunque el artículo que presenta este ensayo clínico comparativo entre fidaxomicina frente a vancomicina es de una hornada y tiempo de hace ya varios meses, lejanos a este periodo veraniego, las cartas al director y otros comentarios que ha generado se han ido extendiendo hasta hace muy poco. Casi os animo a leer no solo el estudio sino la literatura sucesiva que se ha ido entrelazando. Comentarios de todo tipo, sobre la metodología del ensayo, el análisis de resultados, la estadística, la bondad del nuevo fármaco, experiencias mejores, otras peores, que si el tipo de población, que la gravedad mayor o menor, que si las cepas con toxina binaria, que si la resistencia a antibióticos, que si las resinas quelantes (como el tolevamer) que si las recurrencias, que si el megacolon ,…etc. Se ha ido encendiendo la mecha. Y es que no podemos olvidar que la diarrea por C. difficile se ha ido convirtiendo en los países desarrollados en la primera causa de diarrea en adultos. Conlleva una elevada morbilidad y mortalidad, con alargamientos de estancias hospitalarias, riesgos de trasmisión nosocomial y grandes costes económicos. Y además presenta una elevada tasa de recurrencias, que es el aspecto más diferencial y subrayable de este ensayo, dado que la fidaxomicina alcanzó unas tasas menores de recurrencia de la infección, respecto a la vancomicina oral. Con las elevada tasas de recurrencia descritas, próximas al 20-30%, no es de extrañar que se evalúen otras estrategias de tratamiento, tales como la reposición de la flora autóctona del colon, nuevos antibióticos, el empleo de inmunoglobulinas y anticuerpos monoclonales bloqueadores de las toxinas específicas y la inmunización activa. La gravedad de la infección y la tasa de recurrencias dependen en parte de factores propios del paciente y de otros de la bacteria. La cepa NAPF1es la que presenta una mayor tasa de recurrencias. Desde un punto de vista teórico un antibiótico clínicamente eficaz frente a C. difficiledebiera ser activo in vitro frente a C. difficile, tener un espectro reducido sin actividad frente a otros comensales colónicos, ser tolerable por vía oral y no absorbible. La fidaxomicina es un derivado macrólido que cumple con estos requisitos a priori, por lo que no es de extrañar que se haya utilizado en este ensayo para buscar alternativas más eficaces y seguras a lo actual. Este estudio demuestra que la fidaxomicina no es inferior a vancomicina en la tasa de curación inicial y que la tasa de recurrencia en las 4 semanas siguientes es menor, con un perfil de tolerancia semejante. Sin embargo, la disminución de la tasa de recurrencias se demuestra sólo en aquellos pacientes infectados con cepas no NAP1. Es una lástima que no se haya hecho un seguimiento más prolongado, de 60 días, para comprobar si en este período persiste aún la superioridad, ya que muchos estudios han evidenciado una elevada tasa de recurrencias a los dos meses de finalizar el tratamiento. No obstante, démosle la bienvenida al arsenal terapéutico frente a C. difficile.


Use of a Simple Criteria Set for Guiding Echocardiography in Nosocomial Staphylococcus aureus Bacteremia
AJ Kaasch, VG Fowler, Jr., S Rieg, G Peyerl-Hoffmann, H Birkholz, M Hellmich, WV Kern, and H Seifert

¿Hacer o no hacer la “ecocardio?…Esa es la cuestión. Y además, ¿porqué hacerla? y ¿cuándo es el mejor momento de realizarla?. Especialmente si nos situamos en el epicentro de un episodio de bacteriemia nosocomial causado por S. aureus, tal como plantea este potente y reconocido grupo investigador alemán de Colonia y Friburgo, a su vez acompañado nada más ni nada menos que por Vance G. Fowler, de la Universidad de Duke en Carolina del Norte, que lo ha escrito (casi) todo sobre bacteriemia y endocarditis. Los autores ofrecen un pliego de criterios asequibles y sencillos para conseguir responder a las preguntas planteadas. Sobre todo cuando se trata de realizar un ecocardiograma transesofágico que podría ser tal vez prescindible, ahorrando molestias al paciente y optimizando recursos y tiempos hospitalarios. El ecocardiograma transesofágico no siempre está disponible ni accesible con inmediatez, se puede asociar con complicaciones, reviste algún incordio para el paciente y no deja de tener un cierto coste. Las principales dudas de llevarlo a cabo se plantean cuando una bacteriemia nosocomial por S. aureus, tal vez relacionada con un catéter vascular, asocie o no una endocarditis infecciosa, asunto que cambiaría, entre otros detalles importantes, la misma duración de la antibioterapia apropiada. Pues nada, mirad a ver si os convencen u os son útiles los criterios ofertados en este trabajo para discriminar la necesidad de practicar o no el ecocardiograma transesofágico: bacteriemia prolongada (> 4 días de duración), dispositivo intracardiaco permanente, hemodiálisis, infección de raquis u osteomielitis. Y no os perdáis ni dejéis de leer el magnífico editorial de opinión crítica que al respecto de este tema escriben nuestros amigos y compañeros, J. Mensa y A. Soriano, en el mismo número de la revista. Es visionario, inteligente y no tiene desperdicio. ¡¡ Ánimo!!.

LAS PERLAS DEL MES DE MARZO

Challenges of Antibacterial Discovery
LL Silver

Artículo de revisión que enumera y lista las posibilidades futuras de distintas moléculas en fases incipientes de investigación; en un mundo donde cada vez se producen menos antibacterianos frente al desarrollo y expansión de más microorganismos multirresistentes, conviene conocer que familias de fármacos nos podrán ser útiles. Como siempre, muchos serán los llamados y pocos los elegidos.


EDITORIAL
A New Era of Hepatitis C Therapy Begins
DM Jensen

Editorial que acompaña a dos artículos pioneros en el mismo número del NEJM conteniendo los estudios pivotales de un nuevo inhibidor de la proteasa, boceprevir, para el tratamiento de la hepatitis por VHC. Ambos estudios incluyen pacientes con genotipo 1 del VHC, diferenciándose entre ellos en que los pacientes hayan sido previamente tratados o no. Se abre una esperanza en el mundo del tratamiento de las hepatitis virales crónicas, aunque por el momento no se podrá prescindir del interferón/ribavirina.


Serotypes and genotypes of Streptococcus pneumoniae causing pneumonia and acute exacerbations in patients with chronic obstructive pulmonary disease
A Domenech, C Ardanuy, L Calatayud, S Santos, F Tubau, I Grau, R Verdaguer, J Dorca, R Pallares, R Martin and J Liñares.

Contribución valiosa en el conocimiento de la enfermedad neumocócica por parte del experto y productivo grupo del Hospital de Bellvitge (Barcelona/España), todo un referente desde hace décadas. La aportación actual se centra en pacientes con EPOC/OCFA y traduce la experiencia de serotipos y genotipos en la neumonía y en las exacerbaciones agudas de estos enfermos con neumopatía estructural.


Decreased Infection-Related Mortality and Improved Survival in Severe Aplastic Anemia in the Past Two Decades
JM Valdez, P Scheinberg, O Nunez, CO Wu, NS Young, and TJ Walsh.

Por fin comienza a disminuir la mortalidad de origen infeccioso en pacientes hematológicos con grave anemia aplásica. Gran parte de la mejora conseguida parece deberse a una reducción en la frecuencia de enfermedad fúngica invasora y a un mejor control de la misma, con descenso de la mortalidad relacionada con micosis invasoras. Parece que los nuevos antifúngicos llegados en la última década han tenido mucho que ver, y sobre todo, voriconazol ha jugado (y juega) un gran papel en esta “hazaña”.


Pathogenesis of Progressive Multifocal Leukoencephalopathy—Revisited
MK White and K Khalili.

Exposición de las nuevas evidencias sobre la patogénesis de la PML, los mecanismos de latencia y de reactivación del poliomavirus JC en distintos tipos de huéspedes inmunosuprimidos, pasados por el filtro de las hipótesis de dos autores esenciales en el conocimiento de esta enfermedad desmielinizante del SNC.


Q Fever in France, 1985–2009.
D Frankel, H Richet, A Renvoisé, and D Raoult.

Puesta en perspectiva de la infección por Coxiella burnetti causante de la Fiebre Q por parte de uno de los grupos de investigación más prestigiosos internacionalmente en zoonosis y en el descubrimiento de nuevos patógenos intracelulares: el grupo de Marsella liderado por el Profesor Didier Raoult. Esta es otra de sus contribuciones valiosísimas, analizando las características epidemiológicas, estacionales, serológicas y clínicas de las formas agudas y crónicas (endocarditis) de fiebre Q.


A novel method for the rapid and prospective identification of Beijing Mycobacterium tuberculosis strains by high-resolution melting analysis
M Alonso, Y Navarro, F Barletta, M Martínez Lirola, E Gotuzzo, E Bouza, D  García de Viedma.

En la lucha contra la tuberculosis, todos los esfuerzos y mejoras son bienvenidos, procedan del campo diagnóstico o del área del tratamiento específico con nuevos fármacos. Ante cepas de Mycobacterium tuberculosis con alta virulencia y fácil transmisibilidad, como la Beijing, los métodos de diagnóstico más rápidos y eficientes, basados en modernas técnicas de detección de ácidos nucleicos, pueden aportar una herramienta de ayuda con valor inestimable. Precocidad diagnóstica es sinónimo de control, prevención y curación. Esperemos que algún día se acerquen a la erradicación.


Treatment and outcomes in carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae bloodstream infections.
EA Neuner, J Yeh, GS Hall, JSekeres, A Endimiani, RA Bonomo, NK Shrestha, TG Fraser, D van Duin.

Enemigos cada vez más sofisticados y complejos, mejor preparados y más resistentes, como estas cepas de Klebsiella pneumoniae, frente a las cuales casi no nos quedan opciones eficaces en el armamentarium de los antimicrobianos. Alta mortalidad y elevada tasa de reingresos en la bacteriemia de este bacilo gramnegativo multirresistente según el grupo de Cleveland, pese a las alternativas aún disponibles: tigeciclina, colistina y algún aminoglucósido ocasionalmente. Es evidente que necesitamos nuevos antibióticos, que han llegado ya frente a grampositivos en esta última década, pero de los que carecemos frente a gramnegativos. Un desierto desolador.


Effect of immunomodulatory therapies in patients with pandemic influenza A (H1N1) 2009 complicated by pneumonia.
D Viasus, JR Paño-Pardo, E Cordero, A Campins, F López-Medrano, A Villoslada, MC Fariñas, A Moreno, J Rodríguez-Baño, JA Oteo, J Martínez-Montauti, J Torre-Cisneros, F Segura, J Carratalà and for the Novel Influenza A (H1N1) Study Group of the Spanish Network for Research in Infectious Diseases (REIPI).

Seguimos aprendiendo de los nuevos virus gripales, especialmente del virus de la gripe A H1N1, que tanto dio que hablar en la calle, en los medios audiovisuales y entre los políticos. Más allá de protagonismos histéricos y estériles, es el momento de hablar de los científicos con una producción fructífera. El grupo español de la RED REIPI en enfermedades infecciosas nos ilustra en un determinado aspecto de la neumonía gripal por el H1N1, y con una muestra numéricamente nada despreciable, observamos como las terapias inmunomoduladoras (corticoides, macrólidos y estatinas) no tuvieron poder protector en el desarrollo de complicaciones o de enfermedad grave.


Clinical factors associated with a Candida albicans Germ Tube Antibody positive test in Intensive Care Unit patients.
Pemán J, Zaragoza R, Quindós G, Alkorta M, Cuétara MS, Camarena JJ, Ramírez P, Giménez MJ, Martín-Mazuelos E, Linares-Sicilia MJ, Pontón J; the study group Candida albicans Germ Tube Antibody Detection in Critically Ill Patients (CAGTAUCI).

Precocidad y mayor certeza diagnóstica es una inversión en la mejora del pronóstico de la infección fúngica invasora, caso de la candidemia y candidiasis invasiva en el contexto del paciente crítico. Este grupo español de micólogos y clínicos sigue desarrollando y mejorando su técnica, la detección de anticuerpos anti-micelio de Candida, identificando ahora la cirugía y otros factores con un resultado positivo de la prueba, con independencia del estado de colonización o del uso previo de antifúngicos. Con todo lo que ya han publicado en esta línea, si hubiera sido una patente americana, en vez de un producto nacional, serían más ricos y famosos de lo esperado. Así es el mundo y así se escribe la historia, incluso la científica


Pneumocystis jirovecii colonization in patients treated with infliximab.
Wissmann G, Morilla R, Martín-Garrido I, Friaza V, Respaldiza N, Povedano J, Praena-Fernández JM, Montes-Cano MA, Medrano FJ, Goldani LZ, de la Horra C, Varela JM, Calderón EJ.

El grupo de Sevilla, liderado por el Dr. EJ. Calderón, lleva cerca de 20 años y más de 40 artículos publicados de investigación exquisita, prolífica y puntera en el mundo del Pneumocystis. Aparte de conocerlo bien, y de tener una línea de cultivo especial para este hongo levaduriforme, así como haber desarrollado modelos experimentales y métodos específicos de estudio de la sensibilidad o resistencia de Pneumocystis a los fármacos de primera línea (cotrimoxazol) y alternativos, este grupo investigador ha descrito hallazgos y fenómenos tan relevantes como: la existencia de diversos polimorfismos de cepas y su caracterización genética, el valor de los lavados orofaríngeos en la detección de portadores, el papel del análisis metagenómico en el lavado broncoalveolar, las variaciones geográficas en respuestas serológicas, la transmisión desde portadores sanos a diferentes grupos de pacientes, los reservorios humanos junto al perfil de colonización dinámica e incluso de transmisión vertical, la colonización e infección en pacientes con broncopatía crónica obstructiva, neumopatía intersticial o con fibrosis quística y, por último, la presencia del patógeno en poblaciones con edades extremas (niños/ancianos) de la vida o en pacientes inmunodeprimidos no-VIH.
En este último apartado cabe el artículo que referenciamos sobre colonización por Pneumocystis jirovecii en pacientes tratados con uno de los fármacos inhibidores del TNFa más potentes, el infliximab. Los autores determinan que el subgrupo de enfermos reumatológicos con uso de infliximab durante más de 3 años y/o con empleo de corticoides (sin precisar duración o dosis para estos últimos) tenían un riesgo más alto de colonización de forma significativa. Es evidente que este hallazgo puede tener trascendencia para aplicar estrategias de profilaxis primaria frente a Pneumocystis en este escenario.


Clinical management of Staphylococcus aureus bacteriaemia.
GE Thwaites, JD Edgeworth, E Gkrania-Klotsas, A Kirby, R Tilley, ME Török, S Walker, HFL Wertheim, P Wilson, MJ Llewelyn, for the UK Clinical Infection Research Group.

Mediante un guión previamente diseñado y estructurado con preguntas y respuestas, todas ellas relevantes y de interés, los autores responden desde su experiencia y criterio a varias cuestiones clave en el manejo de la bacteriemia grave por S. aureus. El lector podrá encontrar enfoques comprometidos y pragmáticos, sobre los que se ha intentado proyectar un sentido práctico. No obstante, quedan bastantes detalles sin respuestas definitivas y un campo abierto de varias líneas de investigación, en una entidad infecciosa tan atractiva, como respetuosa y bastantes veces letal.